Isquemia mesentérica aguda: un desafío de la medicina. Reporte de un caso

La isquemia intestinal aguda es una emergencia vascular provocada por fenómenos oclusivos y no oclusivos de la circulación mesentérica arterial y venosa, de difícil diagnóstico y pronóstico ominoso. Su incidencia va en aumento paulatino con el decurso de los años, asociada fundamentalmente al envejecimiento de la población. La tasa de mortalidad es elevada a pesar de los avances en el campo de la imagenología. Suele diagnosticarse de forma tardía, cuando está establecido el daño isquémico intestinal de carácter irreversible. El elemento imprescindible e indispensable lo constituye el tiempo que trascurre hasta la cirugía, por lo que su diagnóstico sigue siendo un reto clínico. El tratamiento exige medidas médicas intensivas, al igual que cirugía de revascularización y resección del intestino necrosado. Por desdicha, el examen físico y los hallazgos de laboratorio no son sensibles ni específicos para su diagnóstico. Teniendo en cuenta estos elementos, se presenta el caso de una paciente de 38 años con clínica difusa de vómitos, diarrea y dolor abdominal progresivo, que requirió intervención quirúrgica de urgencia con diagnóstico transoperatorio de isquemia mesentérica aguda. Durante su estancia hospitalaria se relaparotomizó en dos ocasiones, mantuvo soporte ventilatorio e inotrópico por fallo multiorgánico en la Unidad de Cuidados Intensivos, mostrando una adecuada evolución posquirúrgica. El objetivo de esta presentación es enfatizar en la clínica como elemento fundamental para abordar de forma correcta esta entidad en un medio hospitalario de limitados recursos diagnósticos imagenológicos, al abordar conceptos teóricos recientes y facilitar una adecuada actuación en la toma de decisiones.

Acute intestinal ischemia is a vascular emergency caused by occlusive and non-occlusive phenomena of the mesenteric arterial and venous circulation of difficult diagnosis and ominous prognosis. Its incidence is gradually increasing over the years, mainly associated with the ageing of the population. The mortality rate is high despite advances in the field of imaging. It is usually diagnosed late, when irreversible ischemic intestinal damage is established. The essential and indispensable element is the time that elapses until surgery, so its diagnosis continues to be a clinical challenge. Treatment requires intensive medical measures, as well as revascularization surgery and resection of the necrotic intestine. Unfortunately, physical examination and laboratory findings are neither sensitive nor specific for its diagnosis. Taking these elements into account, the authors present the case of a 38-year-old female patient with diffuse symptoms of vomiting, diarrhea and progressive abdominal pain that required emergency surgery with intraoperative diagnosis of acute mesenteric ischemia. During her hospital stay, she underwent re-laparotomy twice, maintained ventilatory and inotropic support due to multi-organ failure in the Intensive Care Unit, showing an adequate post-surgical evolution. The objective of this presentation is to emphasize in the clinic as a fundamental element to correctly address this entity in a hospital environment with limited imaging diagnostic resources by addressing recent theoretical concepts and facilitating adequate action in decision-making.

Perforación esofágica por cuerpo extraño en una anciana / Esophageal perforation with foreign body in an aged woman

Se describe el caso clínico de una anciana de 65 años de edad, con demencia e internada en un hogar de ancianos, quien fuera asistida en el Servicio de Urgencias del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba, en enero del 2013, por presentar disnea súbita y deterioro del estado general. Se efectuaron radiografías de tórax y se comprobó la existencia de un clavo en el tercio inferior del esófago, por lo que fue intervenida quirúrgicamente; sin embargo, en su evolución posoperatoria se produjeron una mediastinitis, un choque séptico y fallo multiorgánico. Falleció 12 días después del ingreso.

The case report of a 65 year aged woman, with dementia and treated in a home for elderly, who was attended in the Emergency Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba, in January, 2013 is described, to present sudden dyspnea and deterioration of her general state. Thorax x-rays were made and the existence of a nail in the inferior third of the esophagus was proven, so she was surgically treated; however, in her postoperative clinical course a mediastinitis, a septic shock and multi-organs failure took place. She died 12 days after her admission.

Síndrome de choque tóxico fulminante en pediatría. presentación de casos y revisión de literatura / Fulminant toxic shock syndrome in children. presentation of cases and review of literatura

Se presentan dos casos de Síndrome de Choque Tóxico relacionados a lesiones en piel; ambos evolucionaron hacia fracaso multiorgánico precoz y muerte a pesar del tratamiento antibiótico y soporte. Destacamos su presentación fulminante y la falta de respuesta al tratamiento. Este síndrome se presenta de manera infrecuente, sin embargo su identificación es importante por su agresividad, siendo la sospecha clínica necesaria en el diagnóstico...

Endocarditis infecciosa: experiencia quirúrgica en el Cardiocentro de Santiago de Cuba / Infectious endocarditis: surgical experience at the Cardiology Center of Santiago de Cuba

Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y transversal, de 104 pacientes intervenidos en el Cardiocentro del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero de 1988 hasta diciembre del 2008, por presentar endocarditis infecciosa. Entre los hallazgos sobresalió el predominio del grupo etario de 15-45 años, del sexo masculino, de la cardiopatía reumática como factor predisponerte, de la forma de presentación séptico-infecciosa, de los estafilococos como gérmenes y de los hemocultivos negativos. La disfunción valvular fue la principal indicación quirúrgica, seguida de la insuficiencia cardíaca. La mortalidad representó 16,3 por ciento, atribuible fundamentalmente al fallo multiorgánico por sepsis y al bajo gasto cardiaco. Los resultados de estas operaciones son buenos en la mencionada institución.

A descriptive cross-sectional and epidemiological study was carried out in 104 patients operated due to infectious endocarditis at the Cardiology Center of the Saturnino Lora Provincial Teaching Clinical Surgical Hospital in Santiago de Cuba from January 1988 to December 2008. Among the findings was the prevalence of the 15-45 year-old patients, male sex, rheumatic heart disease as predisposing factor, and septic and infectious presentation, staphylococci as pathogens and negative blood cultures. Valve disease was the main surgical indication followed by heart failure. The mortality was 16,3 percent attributable mainly to multiorgan failure due to sepsis and to the low cardiac output. The results of these interventions are favorable in that institution.

Successful treatment for a case of near-fatal secondary adrenal insufficiency / Tratamiento exitoso de una caso de insuficiencia adrenal secundaria casi fatal

A thirty-six-year old female with shock was found to be unconsciousness a few days after developing a respiratory infection. Her past medical history included autoimmune hypothyroidism. Her state of shock was not controlled by massive fluid resuscitation with a vasopressor and antibiotics. However, an infusion of 250 mg methylprednisolone dramatically improved her shock state. Further examination indicated secondary acute adrenal insufficiency. Adrenal insufficiency may complicate other endocrine disorders. Accordingly, a physician should consider hypoadrenocorticism, when patients are in a state ofrefractory shock in spite ofmassive infusion with a vasopressor, especially in patients with other endocrine disorders.

Una mujer de treinta y seis años en shock fue hallada inconsciente unos dias después de desarrollar una infección respiratoria. Los antecedentes en su historia clinica incluian hipotiroidismo autoinmune. Su estado de shock no fue controlado por la reanimación con liquidos masiva con un vasopresor y antibióticos. Sin embargo, una infusion de 250 mg metilprednisolona habia mejorado considerablemente su estado de shock. Un examen mas detenido indicó insuficiencia adrenal aguda secundaria. La insuficiencia adrenal puede complicar otros trastornos endocrinos. En consecuencia, un médico debe considerar la posibilidad de hipoadrenocorticismo, cuando los pacientes se encuentran en estado de shock refractario a pesar de una infusion masiva con un vasopresor, especialmente en el caso pacientes con otros trastornos endocrinos.

Comportamiento de los pacientes quirúrgicos en los servicios de cuidados intensivos e intermedio del Hospital Provincial de Ciego de Ávila: año 2006 / Behavior surgical patients intensive and intermediet care services of Ciego de Ávila Provincial Hospital in 2006

Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo que incluyó 80 pacientes quirúrgicos que fueron ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila durante el año 2006. Predominó el sexo femenino y las edades comprendidas entre 50–59 años y de 70–79 años. El mayor porciento 53.8 por ciento de los pacientes ingresados fueron recibidos de forma directa sin previa remisión por otros niveles de atención. El tiempo entre el inicio de los síntomas, diagnóstico, tratamiento – quirúrgico y la mortalidad de los pacientes tiene una relación directamente proporcional, ya que cuando éste aumentó provocó un incremento de la mortalidad. La correlación entre el diagnóstico preoperatorio y definitivo fue del 87.5 %. Los diagnósticos más frecuentes fueron Síndrome Tumoral 36.3 por ciento, Síndrome Peritoneal 32.5 por ciento y Fractura Ósea 10.0 por ciento, correspondiendo también los mayores porcientos de fallecidos a estos diagnósticos (10.0, 8.8 y 7.5 por ciento) respectivamente. Las principales complicaciones fueron la Bronconeumonía (23.3 por ciento), Shock Séptico (20.5 por ciento) y la Peritonitis (15.1 por ciento). La principal causa de muerte fue la Sepsis (FMO) con un 40.0 por ciento y Bronconeumonía 36.7 por ciento. Los antimicrobianos más utilizados fueron el Metronidazol, Cefalosporinas y Aminoglucósidos. Existió una correlación del 80 por ciento de los pacientes fallecidos con tromboembolismo pulmonar entre el diagnóstico y causa directa de muerte.

A prospective descriptive observational study was carry out in the service of Intensive Cares in Dr Antonio Luaces Iraola Provincial Hospital including 80 surgical patients who were admitted in 2006. Feminine sex between 50 - 59 and 70 - 79 years old predominated. The higher percent (53, 8 percent) of the admitted patients were received from direct form, without a previous remission by other levels of attention. Time between symptoms beginning, diagnosis, surgical treatment and the patient mortality has a directly proportional relation, when this one increased it brought about an increase of mortality. The correlation between the preoperative and definitive diagnosis was of 87,5 percent. The most frequent diagnoses were Tumoral Syndrome (36, 3 percent), Peritoneal Syndrome (32, 5 percent) and Bone Fracture (10, 0 percent), so the highest percents of death correspond, also, to these diagnoses (10, 0, 8, 8 and 7, 5 percent) respectively. The main complications were the Bronchopneumonia 23, 3 percent), Septic Shock (20, 5 percent) and Peritonitis (15, 1 percent). The main cause of death was Sepsis (FMO) with a 40, 0 percent and Bronchopneumonia 36, 7 percent. The antimicrobial agents more used were the Metronidazole, Cephalosporins and Aminoglucosids. A correlation of 80 percent of the patients who died with Pulmonary Thromboembolism (PTE) existed between the diagnosis and direct cause of death.

Quince años del síndrome antifosfolipídico catastrófico: ¿Qué hemos aprendido? / Fifteen years of the catastrophic antiphospholipid syndrome: What have we learned?

El síndrome antifosfolipídico (SAF) castastrófico es una variante inusual pero potencialmente letal del SAF. El SAF catastrófico fue descrito por primera vez hace ya 15 años y se caracteriza por la presencia de fallo multiorgánico en un corto período de tiempo acompañado de trombosis de pequeños vasos. En un porcentaje considerable de pacientes los eventos trombóticos son desencadenados por un factor precipitante, tales como infecciones, cirugías, traumatismos o brotes "lúpicos" entre otros. El tratamiento de elección se basa en la combinación de heparina y esteroides endovenosos, inmunoglobulinas endovenosas y/o recambios plasmáticos. La supervivencia del SAF catastrófico ha mejorado durante los últimos años, aunque la mortalidad global de dichos pacientes sigue estando alrededor de un 50%.

The catastrophic antiphospholipid syndrome (APS) was described 15 years ago as a potentially life threatening variant of presentation of APS. Catastrophic APS is characterized by clinical evi-dence of multiple organ involvement developed over a very short time period and histopathological evidence of multiple small vessel occlusions. An early recognition of potential triggers such as infections, surgery, traumatisms or lupus "flares" is mandatory in these patients. The combination of high doses of intravenous (iv) heparin, iv steroids, iv gammaglobulins and/or repeated plasma exchanges is the basic treatment of choice for all patients with this severe condition. The survival rate of catastrophic APS patients have improved during last years, however, global mortality is around 50%.